暴露后预防（pep）与暴露前预防（prep）
暴露后预防
暴露后预防（pep, post-exposure prophylaxis）指的是在被暴露于感染源（病菌、病毒）之后，采取的预防感染措施。对hiv来讲，是在暴露（接触）hiv病毒之后（这里的“接触”不是指一般的普通接触，而是指有可能是含有hiv的血液/体液进入人体内的接触。例如，医护人员给hiv感染者做手术时，手被针刺伤或被手术刀划伤，hiv感染者的血液进入了伤口。而一般的握手、拥抱时，如果双方都没有皮肤破损，这种普通接触，在医学上不属于暴露），通过服用抗病毒药物来阻止病毒复制，从而预防感染。
怎样在发生病原体暴露后预防原本阴性的人感染，自从hiv被发现后不久，就成为一个重要的研究课题。1987年最早的一个抗hiv药物齐多夫定（azt）研制成功并开始用于治疗hiv感染者，与此同时，医疗界就也开始尝试将azt用于保护因为各种原因发生了职业暴露（医护人员在工作中因为职业伤害发生的暴露，被称为职业暴露）的医护人员。很快，科学家和医生就发现，azt是可以有一定预防职业暴露的作用的。之后，随着新的抗病毒药物的出现，暴露后预防的研究也随之跟进，并取得了比单用azt更好的预防效果，到了21世纪初，暴露后预防对医疗职业暴露的效果已经达到几乎100%。很快，科学家和医生们也开始将暴露后预防的适用范围扩大到其他的、并非是在医疗工作中发生的hiv暴露，如被hiv阳性的强奸犯侵犯的妇女等。
目前的暴露后预防采用的是最新的抗病毒药物，最好的效果是在暴露后一小时内开始服用，持续服药四个星期。这种阻断预防的效果，随着时间的推移而迅速下降，在暴露72小时之后完全无效。
有过暴露接触后，是否适合采用暴露后预防，需要由有专业经验的医生在了解暴露可能的详细情况下，并根据一定的科学流程做出风险评估才能决定的。目前中国各地的疾控部门都有这个能力，也可以提供药物。一般的过程是在做过风险评估后，如果医生认为暴露的确会造成感染风险，会为被暴露者提供抗病毒药物。在服用四个星期后，开始计算窗口期。一般在三个月和六个月后，要接受hiv检查，确定是否感染。
如今医疗系统已经建立了一套强制性的职业暴露报告体系，被暴露的医护人员绝大多数都可以24小时内开始接受暴露后预防。而对于非职业暴露的暴露后预防，由于种种原因，还不能做到百分之百保证可以阻断感染。但也仍然有很大的意义，尤其对于很多高风险行为（如与一个已知感染者做爱时安全套破裂等），暴露后预防如果开始的及时，将能大大降低被感染的可能。
暴露前预防
暴露前预防（prep, pre-exposure prophylaxis）用于一些其他疾病，也已经有很久的历史了。例如很多国家都会建议前往疟疾流行地区旅游的游客事先服用抗疟疾药物进行预防。对于hiv，从2008年开始有临床试验表明，对某些群体来讲，每天服用抗病毒药物可以降低感染风险。
从某个角度讲，暴露前预防的出现，与近年来出现的一些较新的，副作用相对低、服用方便的复合药物有关。2012年7月美国药监局批准了一种复合抗病毒药物特鲁瓦达（truvada），这是一个混合了替诺福韦（tenofovir）和恩曲他滨（emtricitabine）两种抗艾滋药物的复合制剂，对于hiv感染者，这个药每天只需服用一次就行了（传统的治疗，需要患者每天服用2-3次，每次2-3片药物）。。2014年5月，美国疾控中心（cdc）正式批准这种药物可以用于暴露前预防。
与暴露后预防一样，暴露前预防是不能百分之百避免感染的，所以美国疾控中心（cdc）有关暴露前预防的医学指南，其中明确要求，接受暴露前预防的人，必须坚持每天持续性服药同时仍然坚持使用安全套。此外，美国cdc对于提供暴露前预防的医疗机构，还做出了如下具体规定：
• 对于风险以及是否适于服用暴露前预防药物，具备清晰的评估标准
• 对于任何要求接受暴露前预防的人，在开始服药之前必须先接受hiv检测，确定未感染
• 提供关于药物依从（坚持服药，不停服、不漏服）以及继续坚持使用安全套的咨询
• 建议定期接受咨询，检测药物依从、副作用、性行为习惯等
• 提供详细的、通俗易懂的材料，以便于解释相关注意事项
与暴露后预防不一样的是，暴露前预防的推出和使用，是从一开始就有争议的，而且这些争议依然在持续。一个是关于药物的副作用，虽然对大部分人来讲，药物的副作用在开始服药后的三个月中会逐渐消失，但副作用的存在很有可能影响依从性，令一些人停服或漏服。
另一个争议是目前世界范围内，很多欧美以外的欠发达国家，对于已经感染了hiv的人，都还没有条件将truvada这样的先进药物用于治疗（由于truvada是专利药，对于发展中国家来说，价格昂贵），有些地方甚至较老的药物还出现断供，在这样的情况下将此药物用于预防，其实有失公平。尤其是研发和生产truvada的吉利德（gilead）公司对用于暴露前预防truvada给出了每月超过一千美元的定价，更是令人无法接受。
此外，对于服药预防会不会改变人的行为，也存有争议。很多临床医务人员认为虽然药物并不能提供百分之百的保护，但对于服药的人，会认为自己吃了药了，足够安全了，一些人因而会错误甚至是不负责任的停用或少用安全套，这样很可能带来比不吃药更大的感染风险。虽然美国cdc曾进行了一项研究，分别在博茨瓦纳，泰国和美国进行，结果显示没有导致严重的行为改变，但对于会不会在其他人口、文化环境中导致行为改变，仍然是有争议的。
暴露前预防在中国
上面所提到的争议，几乎都适用于中国。虽然在中国已经有过几个不同的试点，有些地方甚至已经开始在同性恋群体中启动暴露前预防。但是，虽然truvada虽然已经在中国上市，但还未被国家食品药品监督管理总局（cfda）正式批准用于暴露前预防（其被批准的适应症为：与其他抗艾滋病毒药物结合使用用于治疗成人hiv-1感染）。除了前文所述及的各种争论外，在中国广泛开展暴露前预防还面临很多社会因素的障碍，若不能很好的消除这些障碍，则推广暴露前预防不仅于事无补，反而可能导致本已不容轻忽的艾滋病疫情更加严重
由于hiv感染在中国仍高度被“道德化”，很多人仍然认为感染hiv是自作自受，是对于“滥交”和“性乱”的惩罚。感染者在生活、工作等各个领域仍受到严重歧视。同时对于同性恋的歧视与与偏见，也仍然很严重。这有可能导致对于使用暴露前预防的咨询无法有效开展，也很可能无法达到与其在美国的临床试验中获得的效果。在这样的背景下，在中国推广暴露前预防，更有可能发生的后果，是一些人开始服用预防药物后不再使用安全套。
一些中国文化中的一些比较独特的因素，也有可能令暴露前预防出现问题。处方与非处方药物的区别，在很多中国人内心是很模糊的，很多处方药可以在不具备处方的情况下通过不同途径买到，很多人认为处方药可以在不经医生指导、监督的情况下随意吃。也有些人认为别人（比如家人、朋友）的医生开出的处方药，如果自己有类似情况可以拿来服用，类似的情况，极其普遍，如中国的高血压治疗和糖尿病等常见病的治疗中，这种自行用药的情况就造成了很大的危害。在这样的背景下，暴露前预防药物可能会出现一人处方、多人共享的危险情况。
结语
暴露后预防，在中国需要更多的宣传和推广，应该加强医疗机构中对于职业暴露及其预防、治疗的培训和教育，也应该改善职业暴露后预防的流程，应该由政府出资，在所有医院常备暴露后预防药物，简化现行的暴露后预防药物申请流程，为医护人员提供全面保护。
至于暴露前预防，目前不宜在中国推广。需要按照循证医学的原则，开展大量的实地研究，包括长期的跟踪性研究，才能确定暴露前预防是否可以在中国推广应用。
注：本文应《点》杂志之邀撰写。